top of page

Intake Formulier / Behandelovereenkomst

Het is belangrijk dat u dit formulier minimaal 

3 werkdagen voor de kennismaking stuurt.


Vergeet niet de verwijzing  

en een ID mee te nemen 

anders kan de uitgebreide intake

 met ouders / verzorgers / client

op de praktijk

 niet plaatsvinden ! 

Naam*

E-mailadres*

Leeftijd cliënt *

Eerder logopedie gevolg? *

Select an option

Ik heb een verwijzing van een arts of specialist op naam van Flow Speech in Hapert *

Select an option

Naam van de huisarts / huisartsenpraktijk *

Is uw kind door school gescreend? *

Select an option

Beschrijf de klacht / hulpvraag zo uitgebreid mogenlijk vanuit uw visie als ouder / verzorger / u als client zelf*

Beschrijf in eigen woorden uw beeld van logopedie *

Ik ben me ervan bewust dat logopedie een communicatieve therapie is op basis van coaching en dat beide oudes een actieve interactieve rol spelen bij de behandeling. In tijden van stress of een onrustige thuissituatie is het beter om even geen therapie te volgen. *

Select an option

Gescheiden?*

Select an option

Beroep Moeder + werkdagen*

Beroep Vader*

School, groep en leerkracht:*

Broertje /zusje; leeftijd en namen *

bottom of page