top of page

Intake Formulier 

E-mailadres*

Leeftijd cliënt *

Eerder logopedie gevolg? *

Beschrijf de klacht / hulpvraag zo uitgebreid mogenlijk vanuit uw visie als ouder / verzorger / u als client zelf*

Het is belangrijk dat u dit formulier minimaal 
3 werkdagen voor de kennismaking stuurt.
 
Vergeet niet de verwijzing  
en een ID mee te nemen, 
ook van kinderen 
anders kan de uitgebreide intake
 met ouders / verzorgers / client
op de praktijk
 niet plaatsvinden ! 

Tot eind dit jaar is de verwijzing verplicht 
volgens het kwaliteitsregister paramedici
voor deze praktijk en de contracten die we hebben.

Vanaf volgend jaar 2025 gaat DTL in.
directe toegankelijkheid.

Gescheiden?*

Beroep Moeder + werkdagen*

Beroep Vader*

School, groep en leerkracht:*

  • flow_speech
  • LinkedIn
bottom of page